2。神经症与器质性病的鉴别。

对每一位可疑的神经症病人都必需进行常规的身体和神经系统检查，这也是内科和神经科临床工作中的日常实践。

根据一次会晤或精神科检查便下诊断，尤其是缺乏经验的医生，常常是不可靠的。安排病人定期复诊，例如一、两周或一个月复诊一次，多复诊几次总是可以确诊的。精神科医生下诊断，有时需有内科和神经科的检查报告或病案记录，有时需与家属会晤，以了解有关情况和核对病人的叙述。

诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。反之，如果神经症症状典型而且持久〔例如长期存在心理冲突的变形〕，即使病人确有内科疾病(如慢性肝炎，高血压病，结核病等)，神经症的诊断仍然是可以成立的。换言之，在某些情况下，我们必须下两个诊断，即某种内科疾病和神经症。这样做不仅在理论上是站得住脚的，而且在治疗上对病人也有好处，也就是医生一方面治疗内科病，另一方面也同时针对神经症进行相应的治疗，尤其是心理治疗。对于暂时不能确诊的病人，必须向病人做充分的解释，解除病人不必要的顾虑。也防止病人在不同的科或医院之间盲目地和焦急地跑来跑去。

3.神经症与人格障碍。

这并不是一个非此即彼的问题。近来，西方国家已经通行多轴诊断。对于每一位精神科病人，除了临床综合症的诊断外，都必须确定他有无人格障碍。这种做法有必要在国内加以推广。

据P.Tyrer(1983)，神经症病人的4O%有人格障碍。又据A.Sims，一组神经症病人追踪1年发现70%有人格障碍，面对照组外科病人有人格障碍者只占2S%。

因此，弄清楚每一位神经症病人的人格是重要的，·这对治疗和推断预后都有必要。

在不同的时期，同一病人完全可能处于大不相同的状态。也就是说，在一个时期处于神经症状态，面在另一个时期处于精神病状态，是完全可能的。

A.Sims计算了关于神经症的14篇追踪研究报告中的资料，得出的结果是:神经症病人中有5，8%后来出现精神病。对住过院的神经症病人追踪1一22年，发现8%的病人后来因精神病面住院。

在精神科工作中，这样的病人并非罕见:过去多年的表现无疑属于神经症和人格障碍的范围，而近来却是明显的精神病状态。对于这种病例，有些年轻的精神科医生往往争论不休，一方说是神经症，另一方说过去的所谓神经症只不过是精神病的早期。双方各执一词，谁也说服不了谁。几年前某病人经手术确证为阑尾炎，这一次手术确诊是胆囊炎，外科医生对这两个不同的诊断都不会怀疑。精神病学有什么理由断言，一位真正的神经症病人对任何一种精神病有终生绝对免疫力?

值得注意的是，典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的，如果病人表现为典型的精神分裂症，那么，既往的临床相照例不是典型的神经症，病人过去的障碍与其说是持久而苦恼的心理冲突，不如说主要是社会适应不良的行为模式(尤其是人际关系上的异常行为)、模糊而有些奇怪的异常感知觉体验，以及性质不确定的心理生理障碍等。

还有一点值得一提，神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。